Эксперт качества медицинской помощи в системе омс. Все нюансы экспертизы качества медицинской помощи. МЭЭ бывает двух видов
Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность. Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением. В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.
Понятие. Что означает «экспертиза помощи»
Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.
Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.
Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи
Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.
По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.
Случаи, подлежащие проверке
Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:
- своевременность оказания услуги;
- правильная последовательность выполнения манипуляций;
- выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
- целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
- результат лечения или реабилитации.
Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:
- летальные исходы;
- ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
- заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
- внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
- случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
- повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
- в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
- случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.
Порядок экспертизы качества медицинской помощи
Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.
Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.
Эксперт обязан:
- самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
- сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
- не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.
Нюансы относительно порядка проведения экспертизы
Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.
Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.
Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.
Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС
Порядок проверки строго регламентирован.
Основными документами, которые используются при проверке, являются:
- договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
- клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
- нормативные документы.
Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.
Как проводится ЭКМП по ОМС
Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.
Виды ЭКМП по ОМС
Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.
Целевая проверка может быть назначена:
- при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
- лечение закончилось летальным исходом;
- после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
- человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
- проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально
Кто проводит ЭКМП по ОМС
Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.
ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.
Применение мультидисциплинарного подхода
Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.
Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.
Судебная экспертиза
Выделяют несколько видов экспертиз:
- досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
- судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
- дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
- повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
- комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
- комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.
Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:
- для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
- для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
- для выявления этиологии развития заболевания;
- для выявления факта врачебной ошибки;
- для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
- с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
- для оценки правильности ведения беременной женщины;
- для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
- для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).
ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.
Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.
1. Общие положения
1.1. Экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт КМП (далее - эксперт), являющийся врачом-специалистом, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов КМП.
1.2. Эксперт проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
1.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативно-правыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС, настоящим Положением.
2. Обязанности эксперта
2.1. Проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП в ОМС.
3. Организация работы эксперта
3.1. Эксперт осуществляет экспертизу КМП экспертным методом на основе сопоставлении данных о фактически оказанной медицинской помощи с утвержденными стандартами и другими нормативными документами.
3.2.. Эксперт при проведении экспертизы КМП:
а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;
г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП.
3.3. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.
4. Права эксперта
Эксперт КМП имеет право:
1) проводить экспертизу КМП в медицинской организации в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
2) пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
3) отказаться от проведения экспертизы КМП с письменным уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала с указанием причины;
4) отказаться от дачи заключения при отсутствии необходимых знаний и/или при недостаточности представленных материалов;
5) требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов и результатов экспертизы КМП, проведенной самой медицинской организацией;
6) по согласованию с руководством медицинской организации проводить очный осмотр пациента;
7) оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать при необходимости проведения метаэкспертизы;
8) ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов другого клинического профиля;
9) вносить предложения по совершенствованию организации экспертной работы и повышению КМП;
10) получать сведения о выполнении медицинскими организациями экспертных рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи.
5. Обязанности эксперта
Эксперт обязан:
1) проводить экспертизу КМП с применением методических подходов и правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;
2) отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях, и по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечение которого эксперт принимал участие;
3) информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу;
4) использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.), а в необходимых случаях проводить личный осмотр пациентов;
5) представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, порядки, клинические протоколы, методические рекомендации и другие нормативные документы) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;
6) обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы.
7) соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;
8) обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;
9) регулярно повышать свой профессиональный уровень по своей клинической специальности и экспертизе КМП.
6. Ответственность эксперта
Эксперт несет дисциплинарную ответственность за:
1) качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции;
2) дачу заведомо ложного экспертного заключения;
3) сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2012/08
Другие статьи по теме- Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
- Опыт разработки и адаптации клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины, в Республике Узбекистан
- Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 1)
- Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 2)
- Методика разработки руководства по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории
- Организация внутреннего контроля качества стоматологической помощи
- Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации
Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.
Виды экспертизы КМП:
По кратности – первичная и повторная;
По цели – текущая, целевая, аналитическая;
По времени – проспективная и ретроспективная;
По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.
Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.
Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.
Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.
Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.
Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз
Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.
Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.
Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.
Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.
Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.
В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.
Порядок проведения ведомственной экспертизы:
1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;
2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;
3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.
Обязательной экспертизе подлежат:
· Жалоба, заявление застрахованного;
· Летальный исход;
· Случаи с расхождением диагнозов;
· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;
· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;
· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
· Лицензионно-аккредитационные комиссии;
· Страховые медицинские организации;
· Территориальные фонды;
· Страхователи;
· Исполнительные органы Фонда социального страхования;
· Профессиональные медицинские ассоциации;
· Общества защиты прав потребителей.
Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;
· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
· Изучение удовлетворенности пациентов;
· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.
Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:
Предупредительного контроля;
Контроля результата;
Целевого контроля;
Планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.
Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
Качественный сбор информации о больном;
Правильную постановку и обоснование диагноза;
Качественно выполненные лечебные мероприятия.
Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.
Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.
В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.
Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?
Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.
Что может проверяться в рамках экспертизы качества?
Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:
- Были ли смерти среди пациентов больницы;
- Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
- Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
- Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
- Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.
В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.
Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.
Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?
Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.
Как часто допускается проведение проверки КМП?
Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.
Какие типы экспертиз проводят на данный момент
Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.
Целевая экспертная проверка
Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:
- При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
- При смерти больного в конкретной больнице;
- При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
- При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
- При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.
Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.
Плановая экспертная проверка
Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:
- 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
- 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
- 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
- 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.
Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.
Заключение
При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.
ФФОМС после конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов» опубликовал на своём сайте пресс-релиз, в котором приводятся данные о проверках медучреждений ФФОМС и СМО. По этим данным, за 2017 год было проверено 33 миллиона случая оказания медпомощи. В ходе проверок было выявлено более 7,5 миллионов нарушений прав граждан. Штрафов выписано на сумму 43,9 миллиардов рублей. Что нужно знать о проверках в системе ОМС, чтобы избежать штрафов? Об этом пойдёт речь в статье.
Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС?
Контроль КМП в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - закон N 326-ФЗ).
В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.
Как проводится контроль в системе ОМС?
Контроль ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль КМП осуществляется:
- территориальными фондами ОМС;
- МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе - частными клиниками).
Статья 40 закона N 326-ФЗ гласит, что контроль в ОМС осуществляется путём:
- медико-экономического контроля (МЭК);
- медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
- экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Медико-экономический контроль
Ежемесячно все страховые случаи, предъявленные к оплате медучреждением, подлежат МЭК. Специалисты СМО/ТФОМС проверяют, насколько информация об объёмах оказанной медпомощи по ОМС соответствует договорам на её оказание и территориальной программе ОМС. Они проверяют формальное соответствие полученных файлов порядку информационного обмена. Проверки проводятся по реестрам счетов.
Если где-то есть несоответствие, то счета в реестр не будут включены. Если всё соответствует правилам информационного обмена, то далее проводится форматно-логический контроль - специализированная процедура, осуществляемая чисто по формальным признакам, которые заложены в программу.
В случае выявления нарушений к медицинской организации могут быть применены санкции:
- наложение штрафов;
- удержание сумм, не подлежащих к оплате по результатам МЭК, или их возврат в СМО;
- частичное или полное невозмещение затрат МО или возврат указанных сумм в СМО;
- неоплата или уменьшение оплаты медпомощи.
Основанием для отказа в оплате медпомощи/уменьшения оплаты может стать, например, отсутствие официального сайта МО и информированного добровольного согласия в первичной меддокументации. Все основания для отказа перечисляются в приложении 8 к приказу N 230.
Обратите внимание, что в разделе 5 этого приложения перечислены нарушения в оформлении счетов и предъявлении их на оплату. То есть простая опечатка в полях реестра счетов будет считаться нарушением. Каждое выявленное нарушение в обязательном порядке заносится в акт МЭК, результаты которого могут впоследствии стать основанием для МЭЭ и ЭКМП.
Медико-экономическая экспертиза
МЭЭ - это тоже формальная экспертиза, где сверка проходит по формальным признакам. После получения соответствующего запроса МО обязана в течение пяти рабочих дней предоставить для проведения МЭЭ документы, при необходимости - также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи.
Специалисты-эксперты устанавливают, соответствуют ли фактические сроки и объёмы предъявленных к оплате медуслуг записям первичной медицинской документации и учётно-отчётным документам медучреждения.
Специалист-эксперт - это врач с опытом работы не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в ОМС.
МЭЭ бывает двух видов:
- целевая;
- плановая.
По итогам МЭЭ составляются два экземпляра акта МЭЭ: один в течение пяти дней передаётся МО, другой - остаётся в СМО ил ТФОМС. В случае наложения штрафов и удержаний предусматривается возможность обсуждения результатов между МО и СМО в течение 15 дней. Если за этот срок договориться не удалось, то МО вправе обратиться в ТФОМС. При несогласии с решением фонда его можно обжаловать в суде.
Целевая МЭЭ
Количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих её проведения.
Целевая МЭЭ проводится в случае:
- получения жалоб на доступность медпомощи в медучреждении;
- повторных обращений по одному и тому же заболеванию;
- увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медпомощи.
Если для заболевания не установлен стандарт медпомощи, то процент считается от среднего срока лечения для всех застрахованных лиц с этим заболеванием в отчётном периоде.
Плановая МЭЭ
Плановая МЭЭ проходит по итогам проведённого МЭК в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь. Объём проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов определяется договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС и составляет не менее:
- 8 % - стационарной медпомощи;
- 8 % - медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
- 0,8 % - амбулаторно-поликлинической медпомощи.
Если в течение месяца количество дефектов/нарушений превышает 30 % от числа случаев оказания медпомощи, по которым была проведена МЭЭ, то в следующем месяце объём проверок увеличится не менее чем в 2 раза.
Допустим, у вас в договоре стоит 8 %, в январе было обнаружено много дефектов, значит, в феврале объём проверок уже будет составлять 16 %, а если в договоре было 40 %, то - не менее 80 %. Поэтому важно внимательно читать договора, так как в законе нет потолка для объёма проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи
В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.
ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты - обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.
ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.
Целевая ЭКМП
Целевая ЭКМП осуществляется в случае:
- необходимости подтверждения объёма и качества медпомощи по случаям, отобранным по результатам МЭК и МЭЭ;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность детей и трудоспособных взрослых;
- увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медпомощи или среднего для всех застрахованных за отчётный период с заболеванием, для которого нет принятого стандарта медпомощи;
- летальных исходов при оказании медпомощи;
- жалоб на доступность и качество медпомощи в МО;
- повторного обращения по поводу одного и того же заболевания:
- в течение 30 дней - при оказании амбулаторной помощи,
- в течение 90 дней - при повторной госпитализации.
Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления счёта к оплате, однако при определённых условиях сроки её проведения могут быть увеличены.
Сроки целевой ЭКМП повышаются:
- При проведении по результатам целевой МЭЭ - до 6 месяцев с момента предоставления счёта на оплату.
- При проведении проверок по случаям повторного обращения/госпитализации по одному и тому же заболеванию. В таких обстоятельствах сроки исчисляются с момента предоставления счёта с информацией о повторном обращении/госпитализации на оплату.
- В случае жалоб, смерти пациента, внутрибольничной инфекции и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность взрослых и детей. В таких случаях срок проведения целевой ЭКМП не ограничиваются.
Плановая ЭКМП
Не реже одного раза в год проводится плановая ЭКМП, в ходе которой оценивается, насколько объёмы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи соответствуют договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Оценка проводится по группам застрахованных лиц, разделённых по возрасту, заболеваниям, этапу медпомощи и другим признакам.
Случаи оказания медпомощи для проведения плановой ЭКМП отбираются случайной и тематической выборкой. Тематика выбирается на основании результатов проведенных экспертиз и повторяющихся, систематических ошибок.
В проведении плановой тематической ЭКМП участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Как избежать штрафов?
Для успешного прохождения проверок в системе ОМС необходимо проводить внутренний контроль КМП в МО и передавать в страховые компании только проверенные данные.
Часто медучреждения совершают одни и те же ошибки, и если не вести работу по коррекции деятельности, то страховые компании, имея уже некий паттерн, будут знать, где и как проверять МО, и, конечно, будут находить нарушения. Сотрудники МО, которые занимаются вопросами работы в системе ОМС, должны обязательно изучать акты МЭК, МЭЭ и проводить работу над ошибками.
Если МО заинтересована в том, чтобы улучшать качество медпомощи, чтобы эффективно работать в системе ОМС, то руководитель должен не бездействовать, а брать в свои руки управление качеством медпомощи во избежание канители с проверками и штрафов, вести коррекционную работу - учиться на своих ошибках, чтобы не совершать новые.
Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.