Закон о внедрении телемедицины. ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" — Российская газета. Что предвещало нововведения в законодательстве

В моем далеком детстве я даже не мечтала, что когда-нибудь доживу до видеотелефонов. Тогда и обычный домашний телефон на витом шнуре представлялся пределом мечтаний и верхом комфорта. А уж разговаривать с собеседником и видеть его на экране? Не-е-ет, это фантастика!

Сегодня мы спокойно болтаем с друзьями глаза в глаза, корчим рожицы в видеоконференциях, примеряем наряды, советуясь с подругами из Аргентины, выкладываем в Сеть записи в режиме реального времени. И, конечно, скачкообразное, стремительное развитие коммуникационных технологий не может обойти стороной здравоохранение. Закон о телемедицине принят, но что это такое и как будет работать - пока окончательно не ясно.

Безусловно, интернет-связь в медицине используется уже давно. Например, пациента оперируют кардиохирурги в Москве, он уезжает домой, но центр продолжает удаленный кардиомониторинг. Или беременная женщина дома подключает фетальный монитор, а врач акушер-гинеколог удаленно смотрит данные кардиотокографии. Никого сегодня не удивишь и возможностью получить результаты анализов и обследований по электронной почте.

Телемедицина позволяет транслировать в прямом эфире сложнейшие операции, консультировать тяжелых пациентов из отдаленных регионов в самых «крутых» столичных клиниках, проводить расширенные консилиумы с ведущими специалистами нашей страны.

Акушеры-гинекологи прекрасно знают типичный набор вопросов, для которых очный визит не обязателен. Например, в ситуациях, требующих экстренной контрацепции, дистанционный, но своевременный совет намного эффективнее очного визита. Проблемы с контрацепцией обычно довольно типичны и легко «разруливаются» по телефону.

Я уже несколько лет комментирую результаты обследования пациенток по электронной почте. Это позволяет экономить время и деньги женщинам, высвобождает время для приема новых пациентов. Если бы каждая моя пациентка приходила в клинику для консультации по проведенным анализам, запись шла бы уже на следующее тысячелетие. Совершенно незачем занимать время приема визитом, на котором я скажу: «У вас чудесные результаты, встречаемся через год».

Еще довольно удобно на панические вопросы «Что это? Откуда это взялось?» отправить ссылочку на статью с разъяснениями или прикрепить файл с рекомендациями. Очень важно, что результаты «страшных» анализов (биопсии, цитологических исследований, результатов пренатальной диагностики) мы с пациентками получаем почти одновременно. Это экономит время и нервы всем участникам процесса.

Новый закон о телемедицине официально разрешает проводить дистанционные консультации, чтобы контролировать ход ранее назначенного лечения. В первую очередь это касается хронических заболеваний. Если потребуется, доктор сможет корректировать назначения.

Уже созданы соответствующие приложения для телефонов и целые порталы для удаленных консультаций. Предприниматели набирают штат «удаленных» врачей. Консультации в чате, по телефону или по видеоконференции обычно платны, но людям все равно это удобно. Однако не все врачи смотрят на такое удобство оптимистично. Ведь доктору важно потрогать пациента, послушать, помять, повертеть. Сделать это на расстоянии пока совершенно невозможно.

К счастью, это хорошо понимают и законодатели, запретившие удаленно ставить диагноз и давать первичные рекомендации по лечению. Согласно закону, это возможно исключительно на очном приеме. Интернет-доктор может поговорить с заочным пациентом по по вопросам профилактики, собрать жалобы и данные анамнеза, попытаться оценить эффективность диагностики и проводимого лечения, порекомендовать пациенту встретиться со специалистом очно.

Пока непонятно, какую ответственность несет врач, проводящий телемедицинскую консультацию, какую документацию необходимо заполнять и как ее трактовать очным коллегам. Отдельной проблемой остается квалификация врачей, соглашающихся работать в подобных сервисах. К сожалению, уровень отдельных специалистов бывает критично низок, и делать их консультации широко доступными может быть очень опасно.

Я совершенно не сомневаюсь в том, что будущее - за новыми технологиями, что телемедицина для нашей огромной страны - это хорошо и правильно, но пока следует внедрять новинки аккуратно и не торопясь, взвешенно и продуманно. Так что поживем - увидим.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Правовая инструкция сайт расскажет об изменениях в законодательстве, благодаря которым ряд медицинских услуг будет предоставляться с использованием сети «Интернет».

Что такое телемедицина?

Информационные технологии сегодня уже проникли практически во сферы повседневной жизни и этот процесс продолжает развиваться семимильными шагами. В частности, в сфере медицинских услуг во многих регионах страны уже довольно давно существует возможность записаться к врачу через Интернет. А совсем недавно были внесены изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которыми в этот закон было включено понятие «телемедицинские технологии». Это понятие охватывает такие информационные технологии, с помощью которых врачи не только могут дистанционно общаться между собой и с пациентами, но также и фиксировать консультации для пациентов, осуществлять медицинское наблюдение за ними и проводить врачебные совещания (консилиумы) (п. 22 ст. 2 Закона в новой редакции, принятой Госдумой в третьем чтении 25.07.2017).

Кроме того, в Закон была введена новая статья 36.2 об особенностях оказания медпомощи с помощью информационных технологий. Порядок организации и проведения консультаций и консилиумов с применением телемедицинских технологий будет разработан Минздравом на основе Порядков оказания медпомощи и стандартов медпомощи. Он будет содержать нормы, в соответствии с которыми должна вестись электронная документация об оказании помощи, проводиться идентификация и аутентификация врачей и пациентов, раскрывать ряд других организационных вопросов. Изменения в законе в целом вступают в силу с 1 января 2018 года, а отдельные положения - с 1 января 2019 года.

Какая медпомощь может быть оказана по интернету?

Телемедицина не отменяет необходимость очных встреч врачей с пациентами, но должна помочь разгрузить больницы от очередей. Некоторые действия в отношении пациентов врачи по-прежнему смогут выполнять только во время стандартного приема в больнице. В соответствии с принятыми изменениями в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», удаленная консультация пациента может проводиться в следующих целях:

• профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза;
• оценка эффективности назначенного лечения и медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
• принятие решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

При этом скорректировать ранее назначенное лечение врач сможет, только поставив диагноз и назначив лечение на очном приеме (осмотре, консультации). Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья устанавливается также только после личной встречи пациента с врачом. Кроме того, чтобы наблюдаться и консультироваться посредством телемедицинских технологий, граждане смогут делать следующее:

• оформлять согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в форме электронного документа (ч 7. ст. 20 Закона в новой редакции);
• направлять электронные запросы и получать электронные документы о состоянии здоровья и выписки из них (ч.5 ст. 22 Закона);
• получать медицинские заключения, справки, рецепты на лекарства и медицинские изделия в электронной форме (ст. 78 Закона).

Телемедицина – защита прав пациентов

Особенностей защиты прав пациентов и оснований для привлечения к ответственности врачей в связи с изменениями в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» не возникает. Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17, при предоставлении гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, защита их прав осуществляется согласно законодательству о защите прав потребителей. Поэтому если при оказании услуг с использованием телемедицинских технологий причинен вред жизни и здоровью вследствие рецептурных или иных недостатков товара (услуги), гражданин сможет возместить вред в полном объеме, как и в случае приема у врача в обычном порядке (ст. 14 Закона о защите прав потребителей), а также возместить моральный вред и т.д. (см. Письмо Роспотребнадзора от 23.07.2012 N 01/8179-12-32).

Закон о телемедицине , позволяющий врачам проводить консультации с пациентами через интернет, существенно снизит нагрузку на бюджет государственных больниц и поликлиник, поэтому его важность в условиях современного кризиса сложно переоценить. Благодаря технологиям видеосвязи, врач сможет поставить официальный диагноз больному, не покидая пределов медучреждения, даже если тот находится на другом конце России. Сейчас закон находится только в стадии разработки, но он уже привлек к себе много внимания. И хотя похожие проекты рассматривались и ранее, нужды в них в то время не было.

Что предвещало нововведения в законодательстве

В свете недавних сокращений медработников, министерство здравоохранения начало развитие эффективных методов управления людскими и техническими ресурсами, благодаря которым, при меньшем бюджете можно будет выполнять прежний объем работы, и сохранять необходимую эффективность медобслуживания. Приняв закон о телемедицине в 2017, Минздрав разгрузит как врачей, так и пациентов, позволив всем экономить время и силы.

Кроме того дистанционные консультации позволят существенно снизить расходы на бензин при незначительных и ложных вызовах, все таки, карета скорой помощи — машина довольно тяжелая, особенно, когда она укомплектована медицинским оборудованием (системы жизнеобеспечения могут весить более центнера).

Но безусловно, технологии телемедицины не заменят очный осмотр, ведь через монитор врач не может получить полной картины болезни. Он вынужден ссылаться только на слова пациента, что бывает очень малоэффективно, поскольку люди часто путаются в своих собственных ощущениях. Поэтому законопроект не запрещает выезды на дом, а лишь позволяет ограничиваться дистанционными консультациями, когда это возможно. В случае принятия врачом решения о выезде на дом, он будет немедленно осуществлен.

Правовая сторона вопроса

С юридической точки зрения законопроект не нарушает конституционных прав граждан и даже, напротив, дает больше свобод. Так например, он облегчает процедуру «разбора полетов» в случае допущения врачом ошибки — поскольку процесс приема пациента записывается на видео и отправляется в специальный архив данных, называемый историей дистанционных консультаций. По этой записи всегда можно определить, кто виновен в ошибочном диагнозе — врач или сам пациент, неправильно интерпретировавший свои ощущения.

Понятие телемедицина законопроект определяет как комплекс мер и услуг, направленных на дистанционное взаимодействие работников медучреждений и граждан. Конфиденциальность приемов обеспечивается в соответствии с законом о врачебной деятельности, и доступ к этой информации будут иметь только представители уполномоченных органов, которые пока еще законодательно не определены.

Какие возможности открывает телемедицина

В основном новый закон направлен на:

• Возможность получения удаленной первичной консультации врача и постановки диагноза при наличии возможности;
• Проведение он-лайн консилиумов, в том числе и с зарубежными специалистами;
• Обмен данными между врачами различных направлений и другими медработниками.

Уже сегодня новшество дает возможность экономить значительную часть бюджета, но дальнейшее развитие телемедицины позволит расширить и сам спектр оказываемых медицинских услуг, начиная от объемного осмотра и воспроизведения запахов, которые станут возможны в ближайшем будущем, и заканчивая он-лайн хирургическими операциями с помощью манипуляторов через два-три десятка лет.

Последние годы мировой рынок телемедицины (telehealth) демонстрирует уверенную динамику роста. Согласно данным Zion Market Research , глобальный объем рынка телемедицинских услуг к 2022 году составит $12,1 млрд, сохраняя с 2017 по 2022 год 30%-ные темпы прироста ежегодно. Российский рынок не в пример скромнее и, по мнению Дениса Юдчица, генерального директора компании «Мобильные медицинские технологии» (ММТ), его потенциальный объем может составлять 18 млрд рублей в год. Более того, при всех разговорах о ней телемедицина - явление все еще экзотическое и не до конца понятное большинству потенциальных клиентов.

При этом отличительная особенность телемедицины - это широкий набор всевозможных инструментов для установления связи с пациентом. Медицинские специалисты могут оказывать консультации на расстоянии при помощи средств видео- и аудиосвязи, компьютерных технологий (включая общение в чатах). Даже когда у человека повышается пульс и на это указывает вибрация Apple Watch, это тоже является телемедициной, если данные параллельно передаются врачу.

Будущее телемедицины в России призван определить Закон № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», вступивший в силу с 1 января 2018 года. Основная цель - систематизация и установление правил, которые необходимо соблюдать на рынке телемедицины. Однако от закона уже сейчас прослеживается двойственный эффект: с одной стороны, он наверняка добавит доверия и интереса к отрасли со стороны широкой публики, а с другой - неизбежно вызовет массу сложностей у частного сегмента рынка и укрепит роль государства.

Зачем понадобился закон

Следует отметить, что закон вовсе не создал телемедицину в России, он всего лишь сделал попытку урегулировать уже существующий рынок. Феномен телемедицины известен в России еще с конца XIX века, когда изобретение телеграфа и телефона позволило врачам консультировать пациентов на расстоянии. Телеграфная станция стояла дома у одного из основателей современной медицины, Николая Васильевича Склифосовского, который активно ей пользовался, поддерживая связь с пациентами. На протяжении более 100 лет теле- и радиотехнологии служили интересам медицины, например, в 1957 году в СCСР для серийного производства была разработана цветная телевизионная хирургическая установка. В 1970–1980-х годах активно внедрялась теле-ЭКГ.

С переходом к рыночной экономике телемедицина в России из вспомогательной отрасли начала превращаться в самостоятельный рынок системы частного здравоохранения. Сегодня рынок телемедицины включает сервисы, позволяющие не только записаться на прием к врачу, но и получить полноценную консультацию дистанционно. Появляются различные мобильные устройства для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, например, электронный браслет Embrace для эпилептиков, электрокардиограф «Кардиометр-МТ», неинвазивный глюкометр и прочее.

Телемедицинские услуги мало чем отличаются от обычных, за исключением того, что консультирование оказывается на расстоянии. Подобное позволяет не только сократить сроки реагирование после получения обращения больного, но и существенно расшить общий охват пациентов, а также начать работать с теми, кто по тем или иным причинам не может позволить общение с врачом. К примеру, коммуникации в тех же чатах особенно актуальны в условиях российской социальной стигматизации, когда многим людям необходимо сохранить полную анонимность при обращении за помощью к урологу или гинекологу. Кроме того, согласно данным российского телемедицинского сервиса «Педиатр 24/7», до 80% обращений к врачу может быть решено без визита в клинику.

Естественно, телемедицинская помощь не может заменить обычную медицинскую помощь и очный прием в полной мере. Она не сократит количество пациентов хосписов, лиц, больных диабетом или ВИЧ, но во многих аспектах может улучшить качество их лечения, позволяя сократить подчас ненужное посещение медицинской организации. Если врач может дистанционно расшифровать анализы пациента, зачем последнему приезжать в медицинскую организацию? Если врач может наблюдать за состоянием здоровья пациента дистанционно, зачем пациенту дневной стационар?

Телемедицина также особенно популярна на фоне недостаточного финансирования медицинских услуг. К примеру, с ее помощью медицинская помощь врачей-специалистов станет доступной в том числе в сельской местности и отдаленных районах, где единственный врач - фельдшер. В условиях хронического дефицита в регионах качественной медицинской помощи до 40% пациентов не имеют физического доступа к нужным специалистам. К примеру, в США, где телемедицина начала развиваться раньше, чем в России, ей изначально отводилась именно роль в помощи пациентам в удаленных районах и сельской местности. Занимательно выглядит и статистика по росту компаний из сектора телемедицины. К примеру, американская компания Teladoc насчитывает порядка 21 млн подписчиков, более 3100 сертифицированных специалистов, и ее выручка и EBITDA по итогам 2017 года составили $231 млн и $70 млн соответственно.

Поскольку перспективы у рынка есть, появилась и потребность в его регулировании, чтобы сделать правила игры одинаковыми для всех участников, а также добавить доверия к отрасли. Ответом на эту потребность и стал закон 242-ФЗ. Еще до того, как он вступил в силу, о выходе на рынок телемедицинских услуг заявили «Яндекс.Здоровье», «Мегафон», онлайн-площадка «Врачи онлайн».

Что не так с законом

Пожалуй, главная проблема нового закона заключается в том, что он устанавливает запрет на постановку диагноза дистанционно. Тем самым рынок рискует сузиться до набора незначительных сервисных услуг. При этом основное требование пациентов к телемедицине - возможность дистанционно получить диагноз и курс лечения. С другой стороны, в мировой практике до сих пор не существует согласия относительно возможности ставить диагноз при помощи телемедицины. Самым ярким примером может быть США. Пока в одних штатах разрешается ставить диагноз, в других эта идея вызывает бурные дискуссии.

По данным фонда «Общественное мнение» , более 63% россиян предпочитают лечиться самостоятельно. Эти люди, многие из которых не хотят или не могут себе позволить услуги обычных врачей, - потенциальные клиенты телемедицины. Но есть большая вероятность, что дистанционное заключение врача они будут воспринимать как диагноз и прямое руководство к действию. Стало быть, впереди шквал обращений и жалоб по вопросам, касающимся качества проведенной консультации.

Помимо защиты от потребительского экстремизма, у клиник будет еще одна головная боль - необходимость разъяснить регламенты и как-то структурировать отношения с телемедицинскими платформами.

Здесь тоже есть барьеры, выстроенные законодателем. Например, закон требует от врача по итогам телемедицинской консультации «скреплять» заключения с помощью усиленной квалифицированной электронной подписи. Она требует ежегодного обновления, но ее финансирование из федерального или регионального бюджетов не предполагается. Стало быть многим госклиникам придется изыскивать средства на приобретение таких подписей, что в условиях хронического недофинансирования медицины крайне сложно.

Частные клиники готовы к этому не лучше. Среди них гуляют порой панические настроения и непонимание того, как теперь выстраивать работу. Если телемедицина заработает на полную мощность, рынок платной медицины ожидает снижение цен за прием у врача. Пациенты станут обращаться к телемедицинским платформам, предлагающими более выгодные цены. В свою очередь, несетевые клиники будут вынуждены привлекать клиентов через телемедицинские платформы и нести финансовые потери, предлагая свои услуги по более низким ценам. В выигрыше окажутся сетевые клиники, бюджет которых позволяет создавать собственные онлайн-платформы.

Если телемедицина не сможет преодолеть эти барьеры, она, конечно, сохранится, но в формате консультаций «врач-врач», а единственным игроком, кто сможет нести все издержки, связанные с оказанием таких услуг населению, останется государство.

На территории Российской Федерации начиная с 1 января 2018 года действуют изменения, предусматривающие внедрение телемедицины в сфере охраны здоровья. Они не отменяют право и необходимость граждан на очные консультации, но позволяют повысить доступность и оперативность медпомощи и разгрузить поликлиники от очередей за счет применения телемедицинских технологий.

Понятие «телемедицина» подразумевает комплекс любых услуг в сфере здравоохранения, основанных на использовании цифровых и коммуникационных технологий для дистанционных консультаций либо оказания медпомощи.

В России давно существует возможность электронной записи к врачу, а также действуют онлайн-сервисы с врачебными консультациями специалистов, но до 2018 года их деятельность считалась «информационной», и они не имели законодательного права выбирать тактику лечения, выписывать рецепты и т. д. Но в июле 2017 года были утверждены изменения к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан», которые вводят понятие телемедицинских технологий и их использование в стране на законных основаниях.

На заметку! По данным исследования Аналитического центра НАФИ к пользованию телемедициной готовы 61% жителей России. При этом среди самых востребованных услуг отмечаются оформление справок (44%), возможность экстренных консультаций (39%), выдача рецептов (38%) и проведение плановых консультаций (22%).

• Регулирование телекоммуникационных контактов между пациентами, врачами и учреждениями сферы здравоохранения с выполнением требований конфиденциальности личной информации и врачебной тайны.
• Формирование коммуникационной сети посредством внедрения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Над разработкой последней в Минздраве работают уже более 5 лет, чтобы в результате она связала в единую сеть все региональные подразделения поликлиник и больниц с федеральными профильными центрами для возможности получения консультаций 24 часа в сутки и 7 дней в неделю.
• Переход на электронную форму медицинского документооборота, в т. ч. выдачу рецептов в электронной форме, и развитие телемедицинских сервисов для взаимодействия врачей, которые будут вводиться с 2019 года.

Но в данный момент отсутствуют подзаконные акты, которые должны регулировать исполнение закона о телемедицине. Пока Министерством Здравоохранения разработан и выдвинут на общественное обсуждение Проект приказа «О порядке оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий», в котором отражены правила заполнения электронной документации, идентификации и аутентификации пациентов и медработников и т. д.

Новые возможности для врачей и пациентов

Согласно ст. 36.2 врачи могут проводить удаленные консультации для пациентов/их законных представителей, чтобы:

• рекомендовать профилактические меры;
• собирать и анализировать жалобы пациентов;
• вести наблюдения за состоянием здоровья;
• оценивать эффективность или корректировать назначенное лечение;
• определять необходимость очной консультации.

Важно! Устанавливать диагноз и назначать первичные рекомендации по лечению допускается исключительно на очной консультации.

Таким образом, пациенты после первичного очного приема могут не приходить на повторные приемы, а врачи будут с помощью удаленных консультаций контролировать эффективность лечения и корректировать назначения, что прежде всего актуально для граждан с хроническими заболеваниями.

Для возможности дистанционной работы необходимо будет пройти специальную регистрацию:

• медучреждениям – в Федеральном реестре медицинских организаций ЕГИСЗ;
• врачам – в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ.

Принятые изменения по использованию телемедицинских технологий открывают для пациентов и врачей еще ряд возможностей:

• Врачи могут получать, а пациенты/их законные представители давать информированное добровольное согласие/отказ на проведение оперативного вмешательства (ст. 20 ч.7).
• Пациенты либо их законные представители могут отправлять в медучреждения запросы для получения в электронном виде медицинских документов или их копий (справок, результатов обследований, выписок из истории болезни и др.) (ст. 22 ч.5).
• Врачи получают возможность выдавать, а пациенты – получать рецепты на лекарственные препараты в электронной форме (ст. 78).

Важно! Новый порядок оформления электронных рецептов касается также препаратов с наркотическим и сильнодействующим психотропным действием, но он будет работать только с 1 января 2019 г.

• Врачи могут удаленно организовать консилиумы с коллегами, используя для этого результаты исследований и другие документы, полученные по электронной почте (ст. 2 п. 22).

Несмотря на то, что закон о телемедицине вступил в законную силу с 1 января 2018 года, еще рано говорить о полноценном функционировании всех нововведений. Для столь серьезного реформирования отрасли здравоохранения необходимо время, прежде всего на налаживание связей между больницами, отдельными специалистами и пациентами. В связи с этим в течение 2018 года Министерству Здравоохранения еще предстоит проделать немалый объем работы, чтобы отрегулировать работу телемедицинских систем и сделать их услуги доступными и круглосуточными для каждого жителя России.

Видео о проекте телемедицина для россиян: